Образец заявления для проведения медико-социальной экспертизы
Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы»
Ответственными исполнителями предоставления муниципальной услуги в поликлинике – заведующий отделением врач-педиатр Божко Галина Сергеевна (тел. 8 498 750-09-41)
На получение муниципальной услуги имеют право физические лица: граждане Российской Федерации, иностранные граждане, имеющие вид на жительство и лица без гражданства, имеющие статус беженца, зарегистрированных на территории Мытищинского муниципального района Московской области.
Перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:
- заявление гражданина (его законного представителя) о выдаче направления на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты профессиональной трудоспособности.
- паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, для граждан Российской Федерации;
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, - для иностранных граждан;
- наличие первичной медицинской документации, подтверждающей нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами и ограничением жизнедеятельности, необходимостью социальной защиты и реабилитации (амбулаторная карта, карта стационарного больного, данные лабораторных и лечебно-диагностических обследований);
- полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).
Документы, подлежащие предоставлению заявителем для получения услуги для ребенка:
- паспорт лица, являющегося юридическим представителем ребенка, свидетельство о рождение ребенка, « История развития ребенка» (ф. 112-у)
Требования к документам необходимым для предоставления муниципальной услуги:
- диагностические мероприятия организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, должны быть проведены в соответствии со стандартами обследования необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое умеренно выраженное, стойкое выраженное или стойкое значительно выраженное нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
- диагностические мероприятия организацией, оказывающей лечебно – профилактическую помощь, должны быть проведены в соответствии со стандартами обследования граждан при направлении их на медико-социальную экспертизу. Те диагностические обследования, необходимые для уточнения нарушений функций организма и которые не входят в территориальную программу государственных гарантий, проводятся на платной основе.
- в направление на медико-социальную экспертизу должны быть указаны данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и состояние компенсаторных возможностей организма, результаты проведенных лечебных, реабилитационных мероприятий, рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации.
- заявление заполняется гражданином (лицом, предоставляющим его интересы) разборчиво от руки, на русском языке. При заполнении заявления не допускается использование сокращений слов и аббревиатур. Заявление заверяется личной подписью гражданина (лица, предоставляющего его интересы)
Муниципальная услуга для жителей, имеющих регистрацию в Мытищинском муниципальном районе и страховой медицинский полис, оказывается бесплатно.
Сроки предоставления муниципальной Услуги.
Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении муниципальной услуги и при получении результата предоставления муниципальной услуги (максимальный срок ожидания в очереди при подаче документов, ожидания в очереди при получении документов, продолжительности приема (приемов) у должностного лица:
-оформление направления на прохождение медико-социальной экспертизы не более 30 дней.
- прием заявления – не более 20 минут. Срок ожидания при подаче запроса о предоставлении муниципальной услуги 20 минут.
- результат предоставления муниципальной услуги «Направление на прохождение медико-социальной экспертизы» выдаётся после заседания врачебной комиссии, в течение 1 часа.
- срок регистрации запроса заявителя о предоставлении муниципальной услуги. Запрос заявителя о предоставлении муниципальной услуги регистрируется в течение 20 минут.
Перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги
- отсутствие обращения заявителя (его законного представителя);
- отсутствие документов подтверждающих личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, для граждан Российской Федерации; паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, - для иностранных граждан).
В случае обращения от имени заявителя законного представителя (доверенного лица):
- отсутствие документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя (доверенного лица);
- отсутствие документа, удостоверяющего полномочия законного представителя заявителя, или заверенной в установленном порядке доверенности;
- нахождение гражданина в момент предоставления муниципальной услуги в состоянии, унижающем человеческое достоинство: алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
- представление подложных документов или содержащих недостоверные сведения или видимые признаки подделки.
Перечень оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги
- отсутствие обращения заявителя (его законного представителя);
- отсутствие признаков нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами и ограничением жизнедеятельности, необходимостью социальной защиты и реабилитации, подтвержденных первичной медицинской документацией (амбулаторная карта, карта стационарного больного, данные лабораторных и лечебно-диагностических обследований).
- отсутствие документов подтверждающих личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, для граждан Российской Федерации; паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации - для иностранных граждан).
В случае обращения от имени заявителя законного представителя (доверенного лица):
- отсутствие документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя (доверенного лица);
- отсутствие документа, удостоверяющего полномочия законного представителя заявителя, или заверенной в установленном порядке доверенности.
Административные процедуры
Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме
При исполнении функции осуществляются следующие административные процедуры:
- выдача направления гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы.
- регистрация заявления на прохождение медико-социальной экспертизы;
1) Административная процедура «Регистрация заявления на прохождение медико-социальной экспертизы» осуществляется на основании обращения граждан.
Регистрацию заявления на получение муниципальной услуги осуществляет ответственный специалист лечебного учреждения, в случае личного обращения гражданина или его представителя.
2) Ответственный специалист:
- устанавливает личность заявителя (законного представителя), в том числе проверяет документ, удостоверяющий личность;
- уведомляет о наличии препятствий для получения муниципальной услуги;
- предоставляет информацию об организации осуществления муниципальной услуги;
- принимает заявление гражданина (его законного представителя) о выдаче направления на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты профессиональной трудоспособности.
Заявление заполняется гражданином (лицом, представляющим его интересы), на русском языке.
При заполнении заявления не допускается использование сокращений слов и аббревиатур.
Заявление заверяется личной подписью гражданина (лица, представляющего его интересы).
В случае обращения от имени заявителя законного представителя (доверенного лица) дополнительно к обращению должны прилагаться:
- оригинал и копия документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя (доверенного лица);
- оригинал и копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя заявителя, или заверенная в установленном порядке доверенность.
- паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, для граждан Российской Федерации;
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, - для иностранных граждан;
- наличие первичной медицинской документации, подтверждающей нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами и ограничением жизнедеятельности, необходимостью социальной защиты и реабилитации (амбулаторная карта, карта стационарного больного, данные лабораторных и лечебно-диагностических обследований);
- полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).
Исполнение услуги может быть приостановлено на время, необходимое для реализации мероприятий, предусмотренных программой дополнительного обследования.
Не позднее одного месяца со дня выдачи, направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы.
Предоставление информации об организации оказания муниципальной услуги осуществляется на основании обращения заявителя.
Информация предоставляется:
- на портале государственных и муниципальных услуг Администрации Мытищинского муниципального района Московской области;
- в устной форме при личном обращении заявителя (его законного представителя);
- по телефону;
- на информационном стенде в месте предоставления муниципальной услуги в лечебно-профилактических учреждениях.
Порядок обжалования действий (бездействия) и решений осуществляемых (принятых) в ходе предоставления муниципальной услуги.
Граждане имеют право на обжалование действий (бездействий) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе исполнения муниципальной функции, в досудебном (внесудебном) порядке путем обращении непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается услуга, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в Министерство здравоохранения Московской области, если в случае обращения к должностным лицам лечебно-профилактического учреждения не получен объективный мотивированный ответ на обращение.
Жалоба на действия (бездействия) и решения должностных лиц структурных подразделений может быть подана как устной, так и в письменной форме
Приём обращений по предоставлению муниципальной услуги осуществляется по адресу : 141006, М. о., г. Мытищи, Олимпийский проспект д.21 к.5.
При устном обращении ответ на обращение с согласия заинтересованного лица может быть дан устно в ходе личного приёма. В остальных случаях заинтересованному лицу даётся письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов в установленном для этого порядке.
5.5. Жалоба считается разрешенной, если рассмотрены все поставленные в ней вопросы, приняты необходимые меры, даны письменные ответы или дан устный ответ с согласия заявителя.
Правовые основания для предоставления государственной услуги.
Предоставление муниципальной Услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:
- Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
- Конституцией Российской Федерации от 12 декабря 1993 года (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 3, ст. 152; № 7, ст. 676),
- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля
- Федеральным законом от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 48, ст. 4563),
- Федеральным законом от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах» (Собрание законодательства Российской Федерации, 16.01.1995, № 3, ст. 168),
- Федеральным законом от 2 августа 1995 года № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 32, ст. 3198),
- Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699);
- Федеральным законом от 10 декабря 1995 года № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 50, ст. 4872);
- Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3802);
- Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»,
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.06.2009 № 478 «О единой системе информационно-справочной поддержки граждан и организаций по вопросам взаимодействия с органами местного самоуправления с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет»;
- приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.10.2007 г. № 514 (ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.10.2008 г. №593н) «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» (зарегистрировано в Минюсте России 13.11.2007 г №10476)
- приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января
- Распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.12.2009 г. № 1993-р «Об утверждении сводного перечня первоочередных государственных и муниципальных услуг, предоставляемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления в электронном виде, а также услуг, предоставляемых в электронном виде учреждениями субъектов Российской Федерации и муниципальными учреждениями».
- Уставом муниципальных лечебно – профилактических учреждений Мытищинского муниципального района;
- другими региональными и локальными нормативными правовыми документами, регламентирующие оказание услуг.
